Il trattamento della fobia sociale

Le idee che possono incutere paure in uomini e donne sono molteplici, anche in quelle situazioni di rilassamento è comunque presente sempre una condizione di rifiuto o accettazione, d competizione o di giudizio. Infatti, una persona affetta da fobia sociale può collegare la sua paura con una situazione relativa al contesto e al giudizio sociale.

A differenza della persona affetta da disturbo di panico, il paziente che soffre di fobia sociale collega le sue paure ad una situazione ben definita; vale a dire che questa persona è in grado di indicare precisamente cosa lo preoccupa delle situazioni e del giudizio sociale. Ciò che pervade il pensiero di queste persone è la paura intensa di essere giudicati negativamente, una paura che è la causa del timore di queste persone nell’affrontare tutte le situazioni in cui è possibile e rischioso divenire oggetto della valutazione da parte di altri individui. Naturalmente, dal punti di vista del modello cognitivo, queste paure sono collegati all’esistenza di idee distorte che spingono le persone con questo tipo di fobia a valutare erroneamente determinate situazioni sociali.
Sono timori erronei, che fanno in modo che la persona si senta rifiutata, malgiudicata, derisa e esclusa. Dal punto di vista della pragmatica, invece, questi pensieri non sono erronei o falsi, ma semplicemente disfunzionali, sarebbe a dire che sono un ostacolo per la persona che non riesce più a godere della compagnia degli altri e a stare bene in mezzo a loro.

Nonostante siano molteplici le idee che possono intimidire le persone, è comunque vero che normalmente tutti abbiamo desideriamo godere in modo attivo della compagnia di altre persone; desideriamo essere considerati simpatici e, attraverso una battuta, desideriamo anche solo per un attimo essere al centro dell’attenzione durante una serata, riuscire a far divertire e stare bene le persone con cui interagiamo ma anche sentirci incoraggiati e confermati relativamente al nostro desiderio di sentirci accettati dagli altri e considerati come “uno di noi”.
Questo non basta però a ridurre il timore di una persona affetta da fobia sociale.
Queste persone vivono queste situazioni con un eccesso di ansia e preoccupazione sociale che diventa dannoso e li fa risultare poco simpatici e non attraenti. Le situazioni sociali vanno negate e non espresse perché nella maggior parte dei contesti sociali è vietato lamentarsi. È necessario essere pronti ad affrontare queste situazioni con leggerezza e noncuranza, stringere rapporti di amicizia senza esagerare con lo sforzo e la sfida nei contesti di competizione sociale. Essere non adeguati, non pronti, sforzati e paranoici fa parte di tutto l’insieme di credenze relative a situazioni e giudizio sociale di tipo disfunzionale e distorto.

Le credenze maggiormente diffuse possono essere suddivise in due categorie principali.
Da un lato, ci sono quelle che sovrastimano la disapprovazione degli altri; questo solitamente viene fatto mostrando eccessiva attenzione per le espressioni del viso, lo sguardo e gli atteggiamenti delle persone che stanno interagendo con loro.
Dall’altro lato, ci sono le persone che sovrastimano le proprie mancanze; in particolare, sono persone convinte di non essere brave a parlare, di avere troppe esitazioni, di essere poco interessanti e di non aver mai le parole giuste per spiegare le cose.

Queste idee diventano come profezie che si auto-avverano. Infatti, il timore di essere giudicati negativamente genera reazioni fisiologiche che diventano a loro volta fonte di vergogna e successivamente di imbarazzo, creando così un circolo vizioso che dipende dalla vergogna di vergognarsi nelle situazioni sociali; ne sono un esempio, la sudorazione eccessiva, il balbettio, pause nel parlare, i tremori, tutte cose del quale la persona fobica prende consapevolezza con terrore e non fanno altro che incentivare la credenza erronea di non essere in grado di stare con gli altri.

Il disputing relativo alla fobia sociale si genera da una raccolta dati, volta a valutare attentamente quali sono le situazioni preoccupanti e soprattutto le basi empiriche dei timori del paziente fobico sociale; lo psicologo può fare questo rispondendo a domande come “Ci sono stati giudizi espliciti altrui o solo cenni di dissenso, occhiate, smorfie?”, “Cosa teme esattamente e perché?”, “Fino a che punto il problema è esterno e oggettivo e quanto è soggettivo?” o “Davvero il cliente balbetta fino al punto di non potersi esprimere, o arrossisce o suda in maniera imbarazzante, o si tratta solo di sensazioni interiori?”.
Durante la raccolta dati occorre accertare con attenzione quali sono le situazioni temute dalla persona fobica sociale prima di valutare quali sono le basi empiriche dei suoi timori.
Tra le diverse situazioni sociali fonte di timore ritroviamo: iniziare una conversazione, esprimere la propria opinione, chiedere un appuntamento a qualcuno o essere presentati a qualcuno, parlare in pubblico, affrontare un colloquio di lavoro, ricevere amici a cena, restituire un acquisto, partecipare a cerimonie pubbliche, mangiare e/o bere in pubblico, recitare in pubblico, essere assertivi, usare bagni pubblici, esprimere insoddisfazione per un acquisto, partecipare a feste e party, suonare in pubblico, guardare negli occhi qualcuno, presentarsi ad altri, scrivere in pubblico, fare sport in pubblico, cantare in pubblico, parlare al telefono, camminare e/o correre in luoghi affollati, fare acquisti in negozi affollati, parlare con figure autorevoli,commettere un errore davanti agli altri e camminare davanti a un gruppo di persone.

Quando sono state stabilite le situazioni e i luoghi temuti si passa ad analizzare i pensieri disfunzionali che le accompagnano e ne determinano il timore. È importante in questa fase rendere consapevole il paziente del fatto che le sue difficoltà non dipendono dalla situazione in sé, ma dalle sue valutazioni in merito alla situazione.
In questa fase è bene quantificare il livello di ansia durante la situazione, cosa pensava la persona e che cosa è accaduto realmente in quelle occasioni. Infatti, i pensieri più frequente sono di tipo auto-valutativo (come sono noioso, inadeguato, socialmente non amabile, stupido), centrati su reazioni e comportamenti propri (tremavo, sudavo, sono arrossito) oppure su comportamenti e reazioni altrui (mi hanno disapprovato esplicitamente o addirittura scacciato; hanno mostrato cenni di rifiuto, noia o disapprovazione). Con cautela bisogna poi analizzare quante volte è accaduta questa situazione quando è stata l’ultima volta; la cautela è fondamentale con i pazienti fobici sociali, infatti si deve evitare di rischiare di umiliare il paziente che è già di fatto molto sensibile all’argomento del giudizio.

La fobia sociale si presta ad un disputing empirico, ovvero volto a fornire le prove di ciò che è accaduto. Infatti, il paziente fobico sociale è tipicamente incline a fare errori di malinterpretazione degli avvenimenti sociali, cosa che è di fatto difficilmente decodificabile anche in assenza del disturbo. L’inclinazione generale delle persone è quella di generalizzare e sopravvalutare quelli che non sono altro che singoli episodi. È possibile trascorrere una serata senza fare una battuta che venga accolto con un benevolo (o sprezzante) silenzio invece che da risate, senza fare una mezza gaffe o senza almeno un tentativo di prendere parola che va a vuoto. È frequente anche il contrario; in questo caso ci chiediamo in un momento di avvilimento se non ci stanno ascoltando, successivamente ci chiediamo anche perché non abbiano taciuto in modo da darci la possibilità di parlare, il fobico arriva alla finale e terribile spiegazione di non essere apprezzato, non essere amabile e non essere simpatico. Questo pensiero è la distorsione di una più semplice spiegazione che potrebbe essere il non essere stato sentito perché in un contesto affollato e rumoroso.
Essendo molto frequenti situazioni di questo tipo, tutti possiamo essere intrappolati in questa catena negativa. È molto importante incoraggiare il paziente a riflettere su quanto sia molto frequente questa catena negativa. Questa non è semplicemente una forma di correttezza logica, in quanto il paziente fobico sociale ha evidenti difficoltà a comprendere l’altro e le ragioni delle situazioni in cui si trova. È necessario indurlo a riflettere sulla fondatezza delle sue inferenze relative a quello che pensano gli altri in modo da avviare il percorso di comprensione e accettazione della mente dell’altro. I timori del paziente con fobia sociale riguardano però anche il fatto di accettare di non poter sempre comprendere l’altro e di accontentarsi di non poter sempre sapere cosa l’altro stia pensando; per lui infatti l’opacità della situazione è indice di malevolenza. Il fatto di non sapere cosa pensano gli altri e che questa opacità è la prova della malevolenza delle persone è un errore logico, per questo motivo per trattarlo è necessario un disputing logico.

Il disputing può aiutare a generare un percorso cognitivo che lo porti a perdere le certezze relative alla malevolenza degli altri e a prendere atto dell’opacità del pensiero delle altre persone. Dunque potremmo immaginare un modello relativo a opacità-malevolenza di questo tipo:

1. il paziente ha un pensiero distorto (“Pensano male di me”, secondo il disputing empirico lo psicologo deve indagare come mai e che prove ha il paziente del fatto;
2. il paziente origina il pensiero sulla base di assunzioni distorte (“Perchè balbetto, non sono simpatico, sudo”), a questo punto lo psicologo deve valutare la veridicità della reazione alla situazione temuta con domande come: “Era percepibile questo disagio?”, “In che misura arrossiva, sudava o balbettava?”, “Ma lei sudava così copiosamente da creare imbarazzo o balbettava così penosamente da bloccare la sua conversazione?”, “E come può essere sicuro che gli altri la abbiano giudicato male per questo?”, “E se anche fosse, che persone sono mai queste?”, “Sono così malevole verso chi suda, balbetta, arrossisce?”. Questo ragionamento è volto a prendere consapevolezza e identificare i pensieri distorti che sono alla base del timore;
3. infine, attraverso questo ragionamento il paziente può passare, con l’aiuto dello psicologo, al ridimensionamento di quelli vecchi e alla formazione di nuovi pensieri (“Forse non so cosa pensano davvero gli altri).
   Questo processo può portare a rendere il paziente più tranquillo e ad aprire alla possibilità di un disputing logico: “Se non era a conoscenza di quello che pensano gli altri, è possibile che sia questa la ragione che l’ha portata a dedurre che pensassero male di lei?”. Da questo punto, se non ha propensione verso il controllo ossessivo, il paziente può cominciare a pensare di poter tollerare l’opacità del pensiero altrui; in questo modo, si può mirare all’obiettivo non tanto del costruire una buona autostima quanto alla possibilità di sviluppare un’autonomia dal giudizio altrui fino ad arrivare all’auto-accettazione incondizionata.
   Le credenze distorte non sono l’unico fattore cognitivo alla base della fobia sociale; infatti, esistono anche dei processi di tipo attentivo che devono essere tenuti in conto nel trattamento della fobia sociale. I principali errori di tipo processuali effettuati da un fobico sociale sono l’attenzione anticipatoria focalizzata verso l’evento sociale, che si manifesta durante i giorni precedenti la situazione, e l’attenzione focalizzata verso le proprie sensazioni di vergogna e imbarazzo e verso le reazioni altrui durante l’evento sociale temuto.

Rispetto al disputing cognitivo, che rischia di rivelarsi troppo astratto e distaccato dal punto di vista emotivo, per il trattamento degli errori di tipo cognitivo si preferisce un intervento di tipo esperienziale e comportamentale. L’esposizione, sia reale che virtuale, alle situazioni temute è un esercizio guidato che gradualmente permetta alla persona affetta dalla fobia sociale di comprendere quali siano gli atteggiamenti dannosi e quali quelli produttivi e utili, non è un mero esercizio di assuefazione alla fobia. L’esercizio consiste nella proposta al paziente di tre atteggiamenti mentale, due dei quali patologici e uno sano.

Il primo atteggiamento: focalizzarsi su di sé, sulle proprie emozioni e reazioni

Quando si fa concentrare la persona con fobia sociale sui segnali provenienti da sé stesso esso si rende conto di percepire segnali di imbarazzo e di vergogna. Questi sono segnali che il fobico sociale percepisce come fallimentari, rispondono al pensiero “questa situazione sociale sta andando male”.
Clark e Beck nel 2010 hanno proposto un foglio di autovalutazione di self-focusing, ovvero di auto-focalizzazione dei propri atteggiamenti strutturato su quattro colonne volte ad analizzare la datazione degli episodi, le situazioni ansiose temute, una valutazione da 0 a 100 del grado di auto-focalizzazione, il bersaglio di queste auto-focalizzazioni (rossore, sudorazione, voce, balbettio) e la più importante ovvero le conseguenze negative di tali auto-focalizzazioni. Questi fogli di autovalutazione possono apparire banali, ma non vanno sottovalutati; infatti, sono in grado di incoraggiare con semplicità il distacco da parte del paziente nei confronti dei propri automatismi. Attraverso questo foglio il paziente è incoraggiato a non sopravvalutare questi segnali, considerandoli come prove a sostegno della propria incapacità sociale, ma vedendoli come ostacoli che potrebbero influenzare negativamente lo stare insieme agli altri.

Il secondo atteggiamento: porre attenzione sulle reazioni altrui

Da questo punto di vista si tende a generalizzare un indizio negativo, che diventa sufficiente per rovinare il giudizio che si ha dell’intera situazione. Anche in questo caso attraverso il foglio di autovalutazione si può insegnare al paziente a considerare questi piccoli indizi, che prima venivano considerati come segnali di rifiuto da parte degli altri che dimostravano la propria incapacità di stare in relazione con loro, come specifici accadimenti che sta a noi se decidere che siano dannosi oppure a vederli in maniera costruttiva.

Il terzo atteggiamento: concentrarsi su come comportarsi in futuro

Nell’ultimo passo bisogna incoraggiare il paziente a non porsi in maniera giudicante su ciò che accade e su quello che si vuole dire e fare rispetto alla propria fobia sociale. Anche in quest’ultimo c’è il rischio che il paziente interpreti o valuti negativamente la situazione, tuttavia i dati empirici hanno rilevato che questo atteggiamento è quello dal quale si sono riscontrati meno esiti di tipo ansioso.
In definitiva, possiamo dire che questo metodo è valido in quanto attraverso la guida del terapeuta la persona con fobia sociale può attraversare un percorso di presa di consapevolezza, valutazione e trasformazione dei pensieri e degli atteggiamenti di tipo disfunzionale che sono prove a sostegno della fobia in modo da imparare ad affrontare più serenamente le situazioni che in precedenza erano oggetto di stress.

Simona Chiari

Psicologa clinica e psicoterapeuta a indirizzo cognitivo costruttivista, esperta in psicologia giuridica, CTU per il Tribunale di Brescia, formatrice. Si occupa di disturbi d’ansia, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi dell’umore, disturbi dell’apprendimento.