Il disturbo ossessivo compulsivo: sintomi e trattamento

Classificazione e sintomi del disturbo ossessivo compulsivo

Il disturbo ossessivo compulsivo è parte dello spettro dei disturbi d’ansia. La compulsione, infatti, si identifica come quel comportamento che tenta di controllare un’ossessione che non ammette errori; l’errore implicherebbe l’entrata in una zona d’ombra caratterizzata dalla totale incertezza. I pensieri intrusivi che originano il ciclo di compulsione-ossessione sono di tipo egodistonico.

Il DSM-5 definisce il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) come un disturbo strutturando da preoccupazioni (ossessioni) alle quali si risponde con comportamenti riparatori (compulsioni). Differiscono da un comportamento funzionale per l’intensità con la quale la persona affetta da tale disturbo vive sia la preoccupazione sia la risposta ad essa.
Il disturbo ossessivo compulsivo, come la maggior parte dei disturbi d’ansia, si origina sulla base di credenze distorte delle quali viene sovrastimata l’importanza e le conseguenze ad esse collegate. Queste credenze si fondano su tre aspetti principali: la perdita, il pericolo o la colpa.

Il comportamento tipico di questi soggetti è la percezione di pensieri egodistonici, ovvero esterni al proprio sistema di valori, che vengono percepiti come intrusivi e quindi vanno neutralizzati. Il contenuto mentale di tali pensieri viene quindi percepito come frustrante e inaccettabile e, nel tentativo di negarli, diventano vere e proprie ossessioni che diventano persistenti e ricorrenti.
Le credenze distorte che derivano dalla relazione dei soggetti con questi pensieri possono essere:

• non prevenire un danno a sé o agli altri equivale ad averlo causato;
• la responsabilità non viene attenuata da altre variabili;
• non cercare di neutralizzare un pensiero intrusivo equivale a lasciare che il contenuto di quel pensiero si verifichi;
• pensare ad una azione equivale ad agirla;
• uno dovrebbe, perché può, esercitare controllo sui suoi pensieri.

All’interno di un quadro clinico di disturbo di tipo ossessivo compulsivo ci possono essere molte differenze. Infatti le ossessioni possono essere distribuite lungo un continuum di intensità che può andare dalla credenza forte, o dogmatica, ad una credenza debole con la presenza di insight da parte del soggetto relativa alla sua problematicità. I soggetti con credenze di intensità più forte hanno meno risorse cognitive, soprattutto relative alla flessibilità rispetto all’ossessione, di conseguenza prima di un tentativo di disputing sarà necessario tenerne conto per un buon percorso terapeutico. Inoltre, in questi casi è più difficile fare una diagnosi appropriata a causa della mancanza di insight di questi soggetti, che potrebbe portare alla riduzione o addirittura all’assenza dell’egodistonia delle ossessioni.

Per far fronte a queste problematiche, che manifestano una complessità sia rispetto al contenuto sia rispetto alla struttura delle credenze, si prendono in considerazione le caratteristiche trovate da Brakoulias e Starcevic in un loro studio del 2011:

• convinzione: valuta quanto il soggetto ritiene che la sua credenza sia vera;
• fissità: valuta quanto il soggetto sia disposto a mettere in discussione la sua credenza di fronte ad evidenze che siano contrarie ad essa;
• fluttuazione: valuta quanto la credenza del soggetto sia passibile di cambiamento qualora vi siano prove a sfavore delle sua credenza;
• resistenza: valuta quanto il soggetto cerchi di reprimere la sua credenza;
• consapevolezza dell’inaccuratezza della credenza: valuta quanto il soggetto sia consapevole della natura inaccurata e insensata della sua credenza;
• abilità di attribuire la credenza a una malattia: valuta la capacità del soggetto di valutare che la credenza in oggetto sia attribuibile a un disturbo mentale, nel caso di specie ad un disturbo ossessivo compulsivo.

L’American Psychiatric Association (2013) definisce la compulsione come l’insieme di tutti quei comportamenti stereotipati (come per esempio pulirsi spesso le mani per non rimanere contaminati) e di tutti quei pensieri che sono utilizzati dal soggetto come risposte ad una sua preoccupazione. La risposta è considerata utile da questi soggetti in quanto evita completamente che vi sia la potenziale eventualità di dover attraversare quel timore attraverso la compulsione, che agisce da meccanismo di controllo. Se per esempio un soggetto ha l’ossessione di rimanere contaminato toccando oggetti che siano esterni al proprio ambiente domestico, allora può rispondere a questa credenza usando dei guanti per toccare qualsiasi oggetto fuori casa; in questo modo evita totalmente l’eventualità del contatto, ma anche l’eventualità che questa credenza possa essere confermata o disconfermata, non rimanendo contaminato dal contatto con gli oggetti esterni. Più la compulsione è rigida e più lo è anche la preoccupazione, che trovando solo conferme finisce per diventare una ossessione. In considerazione del fatto che nel breve termine la compulsione agisce diminuendo il grado di stress e risolvendo l’ossessione, può succedere che il soggetto affetto da DOC possa generalizzare ogni elemento stressogeno e utilizzare questa strategia di coping con tutti questi elementi rendendola la sua strategia principale.

I diversi aspetti del disturbo ossessivo compulsivo

Il primo aspetto da prendere in considerazione è quello emotivo. Infatti, il DOC rientra nello spettro dei disturbi d’ansia e la compulsione rappresenta un tentativo di controllo che risponde ad una ossessione che non prende in considerazione la possibilità di errore per evitare che il soggetto entri in una dinamica di incertezza dovuta alla zona d’ombra che si costituirebbe. Per questi soggetti ciò che provoca timore non sono solo la responsabilità, il controllo e la minaccia caratterizzati dalla dinamica ossessione-compulsione caratteristica del DOC, ma anche dalla possibilità dell’incertezza e dallo stress derivata da essa che è considerata intollerabile.

È stato riscontrato da Shafran la presenza di una comorbidità tra questo tipo di disturbo e la depressione rispetto all’emozione originata dal senso di colpa. Rispetto a questa emozione le compulsione possono essere agite per evitare l’ipotesi di responsabilità rispetto alla possibilità di arrecare danno a qualcuno; in questo caso la compulsione non è agita risponderebbe al pensiero “Non ho fatto niente per impedirlo”, in quanto il soggetto non può assicurarsi di evitare la situazione e già questa omissione origina un senso di colpa secondo lo schema del soggetto con DOC.
Agire la compulsione ed evitare il senso di colpa già di per sé origina nel soggetto un senso di gratificazione, che quindi per un breve periodo un miglioramento del tono dell’umore e ciò rafforza quella particolare compulsione come migliore risposta all’ossessione. È anche possibile, però, che la compulsione stessa diventi uno stimolo a causa di un sentimento stressogeno di vergogna che il soggetto sente nei suoi confronti. Questa possibilità da origine ad ulteriori difficoltà, in quanto il sentimento di vergogna verso le compulsioni può originare una difficoltà della persona a riportare questi comportamenti in psicoterapia.

Il secondo degli aspetti che caratterizzano il disturbo ossessivo compulsivo è quello metacognitivo. Questo aspetto è molto importante in quanto le credenze relative al controllo necessitano di una forte attenzione rivolta verso i propri pensieri intrusivi ma anche verso l’energia impiegata per cercare di neutralizzarli. Tuttavia, le ossessioni di ripresentano, quindi non è mai possibile neutralizzare e questo provoca nel soggetto un profondo senso di rabbia a causa del fallimento; però a causa di ciò potrà impegnarsi ancora di più ricercando nuove strategie per neutralizzare questi pensieri, ciò si può fare per esempio ricorrendo a dei rituali.
L’ultimo aspetto preso in considerazione è quello comportamentale. Le compulsioni caratterizzano questo aspetto, infatti sono dei comportamenti agiti fisicamente o mentali che hanno la funzione di ridurre il livello di stress ed evitare le conseguenze temute dal soggetto tramite le ossessioni. Per questo motivo uno dei principali scopi del trattamento è mirato a far comprendere al soggetto affetto da DOC quale sia l’utilità si questi comportamenti che mettono in atto.

Il trattamento del disturbo ossessivo compulsivo

Tra tutti i diversi tipi di terapia, quello cognitivo comportamentale sembra essere il più efficace nel trattamento di questo tipo di disturbo. È importante però prendere in esame la situazione anche da un punto di vista cognitivo, poiché la componente comportamentale insita nel DOC, organizzata sulla base di esposizioni graduali (le compulsioni) agite per prevenire determinati stimoli ambientali, potrebbe risultare infruttuosa e non compresa totalmente. Tenere in considerazione tutti questi aspetti è importante perché spesso per il soggetto può risultare difficile, se non addirittura totalmente inutile e insensato, rinunciare alla compulsione.
È quindi necessario procedere alla ristrutturazione inizialmente delle credenze distorte, che si sono congelate all’interno del circolo vizioso di ossessione-compulsione; questo viene fatto sia per motivare il paziente al trattamento, attraverso la presa di consapevolezza della natura del suo disagio, sia per fornire al soggetto maggiori strumenti cognitivi per permettergli di affrontare questa difficile situazione che si trova ad affrontare.
La componente cognitiva è molto importante nel trattamento del DOC in quanto le componenti mentali possono essere non solo agite fisicamente, ma anche ti tipo mentale e quindi non esternalizzate dal soggetto; per questo motivo non prendere in considerazione l’aspetto cognitivo e concentrarsi su un approccio esclusivamente cognitivo può essere un limite.

Un aspetto essenziale di questo tipo di trattamento è caratterizzato dalla possibilità di riordinare i pensieri intrusivi e diminuire l’aspetto egodistonico, al fine di ridurre lo stress che il circolo vizioso ossessione-compulsione mette in atto. Rendere il soggetto consapevole sul controllo dei propri pensieri gli permette di percepirli come meno minacciosi e questo costituisce un ottimo punto di partenza nel processo di ritrattazione di queste assunzioni temute e dei comportamenti agiti in loro conseguenza. Questo tipo di trattamento è tra l’altro modo incisivo anche rispetto all’evitamento di possibili ricadute. Specificatamente, è essenziale in primo luogo procedere alla stesura di un inventario delle ossessioni e delle compulsioni, questo per capire sia qual’è la dinamica specifica del paziente, sia per comprendere con più precisione possibile quali sono i significati che attribuisce alle situazioni che attivano sia i pensieri che i comportamenti. È importante analizzare questo aspetto perché generalmente il paziente da una importanza relativa alla sua compulsione, che in realtà è una dinamica di evitamento essenziale del disturbo, quindi è una componente che va trattata con la massima cura e con molta attenzione.

Disturbo ossessivo compulsivo: conclusioni

Il disturbo ossessivo compulsivo è caratterizzato da un continuo susseguirsi di un dialogo interno che non ha risposte certe e per tale motivo sono per il soggetto fonte di ansia e incertezza che vengono contenute attraverso strategie di controllo. Una persona affetta di DOC per esempio continuerà a domandarsi più volte al giorno se ha spento il gas, ha chiuso la macchina o ha mandato quel messaggio importante; queste fonti di dubbio costanti e estenuanti vengono controllate attraverso dei comportamenti rituali che intrappolano il soggetto nel circolo vizioso.

La terapia cognitivo comportamentale è considerata il trattamento per eccellenza: dapprima i pazienti svolgono un percorso di gestione dell’ansia attraverso la psicoeducazione, successivamente attraverso l’exposure and response prevention (ERP, l’esposizione e prevenzione della risposta) vengono esposti a stimoli ansiosi, come il precedentemente citato dubbio di aver chiuso la macchina, e si chiede al paziente di tollerare lo stato di ansia che è stato indotto dall’incertezza senza mettere in atto rituali e comportamenti compulsivi. È molto importante seguire il paziente e guidarlo in questo processo, poiché l’incertezza potrebbe produrre una diminuzione della fiducia del soggetto in sé stesso e nelle proprie capacità, soprattutto mnemoniche, inducendo sempre di più il paziente a maggiori dubbi che producono quindi continue ansie e nuove strategie di controllo.

Essendo l’approccio a tale disturbo di natura multifattoriale è importante trattarlo nella sua totalità, in quanto pervasivo della quotidianità della persona negli aspetti della sua vita cognitiva, emotiva e comportamentale. Possiamo quindi sostenere che l’approccio con un paziente affetto da disturbo ossessivo compulsivo comprende innanzitutto una conoscenza del paziente e del suo funzionamento complessivo, che prenda in considerazione aspetti sia di livello comportamentale che di livello cognitivo e metacognitivo. Inoltre, la terapia va costruita ad hoc per il paziente poiché, per quanto il disturbo possa essere costituito da contenuti simili, bisogna affrontare il trattamento caso per caso perché per esempio non si può trattare un paziente che ha un insight (l’intuizione, la capacità di vedere dentro la situazione del momento) allo stesso modo in cui si affronta un paziente che invece ha delle credenze molto rigide e dogmatiche.
Per poter comprendere dettagliatamente il quadro clinico è necessario valutare sia il contenuto che il processo che caratterizzano lo specifico caso di DOC, perché ciò che sviluppa e mantiene il DOC è il modo in cui il paziente reagisce alle credenze, sia per quanto riguarda il livello dei significati sia per quanto riguarda il livello dei comportamenti mentali o espliciti; in questo senso risulta discriminante il concetto di utilità rappresentato dalla strategie di evitamento che ha la risposta, che agendo attraverso strategie di controllo non permette mai la disconferma delle sopracitate credenze.

Simona Chiari

Psicologa clinica e psicoterapeuta a indirizzo cognitivo costruttivista, esperta in psicologia giuridica, CTU per il Tribunale di Brescia, formatrice. Si occupa di disturbi d’ansia, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi dell’umore, disturbi dell’apprendimento.