Che cosa è la dispareunia

Il DSM definisce la dispareunia, il cui termine deriva dalle parole greche δυσ (difficoltà) παρά (vicino) εÙνή (letto) e che è anche detta dolore sessuale, come un disturbo solitamente cronico caratterizzato dal provare dolore genitale durante o (più raramente) dopo il rapporto sessuale.
È una condizione che può colpire sia gli uomini che le donne, ma risulta più frequente in queste ultime e non è dovuto ad una mancanza di lubrificazione vaginale.
Questo disturbo si può presentare in maniera episodica e gran parte delle donne riferisce di averlo provato almeno una volta; talvolta invece diventa un disturbo di natura cronica, con dolore talmente intenso che da ritenere necessario consultare un medico.

Questo disturbo può essere di diverse tipologie:

• generalizzato, quando la dispareunia è presente costantemente e al variare dei partner;
• situazionale, quando invece dolore si verifica solo con un certo tipo di stimolazione, in certe situazioni e con certi partner;
• primario, qualora la dispareunia sia presente fin dall’inizio dell’attività sessuale;
• secondario, quando il dolore si è sviluppato in seguito a un periodo di normale funzionamento sessuale.

La dispareunia può inoltre essere classificata in diverse categorie a seconda di quale sia la causa scatenante:

• multifattoriale, se lo stato di sofferenza dipende dalla correlazione di diversi fattori (psicologici, relazionali e psicosessuali);
• multisistemica, quando coinvolge diversi apparati corporei (endocrino, nervoso periferico e centrale, muscolare, vascolare, immunitario);
• complessa, quando è difficile dare una spiegazione specifica della dispareunia poiché comprende degli aspetti che sono propri sia della tipologia multifattoriale che di quella multisistemica.

È inserita tra i Disturbi Sessuali Femminili (Female Sexual Dysfunctions, FDS) e spesso viene associata al vaginismo e ad altri disturbi non coitali.
Inoltre, la dispareunia è un disturbo colpisce circa il 12-15% delle donne in età fertile e circa il 45% delle donne durante il periodo post menopausa.
Il periodo di insorgenza rappresenta una variabile importante alla classificazione del tipo di dispareunia diagnostica. Si parla di dispareunia primaria (anche denominata lifelong) quella tipologia che si presenta sin dall’inizio della vita sessuale, oppure si parla di dispareunia acquisita quando il disturbo si manifesta dopo alcuni anni dall’inizio della vita sessuale.

Sintomi della dispareunia

Per fare una corretta diagnosi di dispareunia bisogna tenere conto di diversi aspetti:

• Gli aspetti situazionali e di contesto in cui i sintomi si manifestano. In alcune situazioni, la donna sofferente da dispareunia potrebbe non lamentare sintomi, in altre, invece, il dolore potrebbe essere così acuto da bloccare ogni possibile tentativo di penetrazione. Nel primo caso, si tratta di una dispareunia situazionale, per cui la donna percepisce dolore in base al partner ed in base all’ambiente. Nel secondo caso, invece, abbiamo una dispareunia generalizzata, in cui il dolore avvertito e si presenta in tutti i rapporti.
• L’ipotesi clinica riguardo alla natura dei fattori eziologici. In altre parole, le cause (di origine psicogena, organica, mista o sconosciuta) per poter indirizzare la persona verso il trattamento terapeutico più adeguato (medico, psicologico, o che li comprenda entrambi).
• Lo stato di stress psicofisico: condizione che si accompagna spesso a dispareunia e che può condizionare la vita di coppia. Raramente lo stress è assente nelle donne che lamentano dispareunia. Inoltre, la preoccupazione per le difficoltà incontrate nel rapporto sessuale con il partner è spesso motivo di ansia e anticipazioni negative, che possono condizionare lo stato di arousal individuale, cioè lo stato generale di attivazione e reattività personale agli stimoli.
• La localizzazione del dolore (superficiale, medio-vaginale e profonda), necessaria per distinguere tre tipologie diverse di dispareunia, che prevedono un’intensità di dolore variabile in base alla zona più sensibile.

Individuare la localizzazione del dolore coitale, dunque la sede della sofferenza, rappresenta l’aspetto più importante per comprendere quale sia l’eziologia della dispareunia. La dispareunia può essere:

• introitale, o superficiale;
• medio-vaginale;
• profonda.

La dispareunia profonda, ovvero quando il dolore si localizza internamente (a livello pelvico), differisce profondamente dalle altre due forme sia relativamente ai sintomi sia alle cause. La dispareunia superficiale, invece è localizzata all’introito vaginale e/o alla vagina.
Le prime due presentano delle analogie, infatti vengono percepite entrambe dalla donna nella fase preliminare del rapporto, tuttavia sono dovute a fattori e cause differenti. Entrambe le forme del disturbo possono dipendere da fattori di natura biologica, psicosessuale e affettivo-relazionale; tuttavia differiscono per una contrazione difensiva del muscolo elevatore dell’ano che è tipica della dispareunia medio-vaginale ma che è assente nella forma superficiale.
Quando il dolore si acutizza durante particolari posizioni sessuali è probabile che sia dovuta ad una patologia che interessa gli organi pelvici, mentre è difficile che riguardi patologie dell’introito o dovute a infezioni vaginali.

I fattori scatenanti di tipo biologico, che influiscono sulle dispareunia superficiale e medio-vaginale, possono avere natura infettiva, iatrogena (provocata da farmaci), ormonale, muscolare, vascolare e connettiva. Le infezioni vaginali, come la candidosi, potrebbero incidere moltissimo sul dolore alla penetrazione: la candida, oltre a provocare dispareunia, provoca una nota diminuzione della libido e dell’eccitazione che si riflette, talvolta, anche nel partner.
Tra gli altri sintomi associati al dolore, si ricorda alterazione del pH vaginale, intolleranza all’utilizzo dei tamponi interni durante il ciclo mestruale, la secchezza vaginale (legata a possibili disturbi dell’eccitazione o ad uno squilibrio ormonale) e percezione di dolore, associabile a quello della dispareunia, durante le visite di controllo ginecologiche.

È inoltre opportuno in tutti i casi rivolgersi ad un ginecologo in modo da escludere la presenza della sindrome della vestibolite vulvare (ovvero l’infiammazione del vestibolo o l’apertura vaginale e dei tessuti circostanti); infatti questa sindrome è spesso alla base della dispareunia superficiale e medio-vaginale e ad essa si possono affiancare dei fattori psicologici che favoriscono il mantenimento e il peggioramento del disturbo.

Cause della dispareunia

La dispareunia può essere causata da diverse condizioni, suddivise in cause organiche e psicologiche.
Per quanto riguarda le cause organiche può essere dovuta a:

• imene non perforato;
• scarsa lubrificazione vaginale o aderenze;
• patologie uterine o ovariche;
• condizioni gastrointestinali;
• atrofia muscolare post menopausa e carenza di estrogeni;
• gravidanze extrauterine;
• carenza di estrogeni durante l’allattemento;
• postumi da parto;
• episiotomie o altri esiti chirurgici;
• malattie genito-urinarie, come vaginiti (causate da infezione o insufficienza degli estrogeni), malattia infiammatoria pelvica (infezione dell’endometrio) o malattie veneree (trichomonas, clamidia, candida, mycoplasma o klebsiella).

Invece, per quanto riguarda le cause psicologiche la dispareunia può essere conseguente a:

• esperienze sessuali traumatiche;
• omofobia interiorizzata;
• informazioni sessuali inadeguate, con aspettative erronee o negative riguardo al rapporto sessuale;
• educazione familiare e/o religiosa rigida e sessuofobica, conconvinzioni che rendono difficoltoso il rapporto con il proprio corpo, con la propria sessualità e con il sesso in generale;
• stile cognitivo di tipo catastrofizzante;
• atteggiamenti di ipercontrollo;
• incapacità di rilassarsi.

L’origine psicosessuale può generarsi a seguito di un disturbo della libido, da molestie e violenze sessuali, ansia e/o depressione.
Molto spesso, possono coesistere più disturbi sessuali come il vaginismo, la diminuzione dell’eccitazione o la perdita del desiderio.
La dispareunia potrebbe anche trovare origine in alcuni episodi dell’infanzia; per esempio le donne che hanno subìto stupro, violenze sessuali, o molestie da giovani, tendono a lamentare disturbi di natura sessuale anche nell’età adulta e la dispareunia rientra in questa possibilità. Tra i fattori che provocano dispareunia profonda spiccano endometriosi, varicocele pelvico, sindrome da intrappolamento dei nervi addominali, e PID (malattia infiammatoria pelvica); le seguenti cause sono considerate fattori biologici, che possono sommarsi ad altri elementi causali e rendere ancora più doloroso il rapporto.

È opinione di gran parte dei clinici che la patologia possa avere un’origine psicologica qualora il dolore insorga all’inizio della penetrazione, mentre abbia un’origine eziologica organica qualora il dolore compaia più tardi e con il progredire della penetrazione. Infatti, mentre in età giovanili sono più frequenti le anomalie anatomiche della vagina e dell’imene, oltre le cause psicogene e flogistiche, invece con il passare degli anni è più frequente che si vada incontro a deficit di lubrificazione, esiti cicatriziali dei parti o di precedenti interventi chirurgici, patologie pelviche, quelle uterine e ovariche e distrofia delle mucose vulvo-vaginali.

Differenziazione della dispareunia

La dispareunia va differenziata dal vaginismo; infatti, nella prima seppur dolorosa la penetrazione è possibile, mentre nel vaginismo non è presente, consiste in una vera e propria fobia della penetrazione e come riferisce il partner della donna che ne è affetta di solito è come trovarsi di fronte ad un muro nel momento in cui si trova davanti all’ingresso della vagina nel tentativo di praticare la penetrazione. Inoltre, a differenza del vaginismo, nella dispareunia considerato il dolore durante il rapporto sessuale sono rese difficoltose tutte le fasi del ciclo sessuale; è presente un calo del desiderio, può essere difficoltoso il raggiungimento dell’orgasmo e raggiungere o mantenere il livello di eccitazione.
Invece, una donna che soffre di vaginismo il dolore lo sperimenta a livello “immaginato”, poiché prima che possa provarlo durante la penetrazione si ferma, tuttavia è in grado di provare eccitazione e raggiungere l’orgasmo attraverso altre tecniche e non è presente un calo del desiderio.
Il vaginismo è una delle patologie correlate alla dispareunia derivante da cause psicogene. Si caratterizza per uno spasmo dei muscoli peri-vaginali e perianale, ha una base ansiosa, generalmente è accompagnata da una scarsa o nulla lubrificazione e può avere origine anche come disturbo secondario ad una patologia di natura infiammatoria.

Trattamento della dispareunia

Considerato che ogni caso di dispareunia è differente in base alla paziente, non è possibile creare una terapia generalizzata ma è necessario crearne una ad hoc sulla singola paziente. Prima di iniziare il trattamento terapeutico è bene svolgere una terapia farmacologia, tramite anestetici locali, in modo da curare le lesioni organiche.
Per quanto riguarda il trattamento della componente la psicoterapia maggiormente efficace è quella cognitiva, atta a identificare, mettere in discussione e modificare i pensieri automatici e le relative credenze in modo da lavorare sulle tematiche del controllo e dello stile catastrofizzante della paziente.
Inoltre il terapeuta si avvale di alcune strategie, utilizzate anche in altri disturbi della sfera sessuale, come:

• la psicoeducazione (tecnica che viene utilizzata anche nella terapia del disturbo da desiderio ipoattivo), che analizza diverse competenze come la conoscenza dell’anatomia sessuale e il suo ciclo di risposta (ovvero le fasi del funzionamento erotico), la comprensione dei fattori psicologici e fisiologici coinvolti nel rapporto sessuale, il miglioramento della consapevolezza del proprio corpo (attraverso l’esplorazione visiva e cinestetica) e l’esame di tutte le credenze e i miti relativi al sesso;
• autodilatazione vaginale;
• tecniche di controllo muscolare, ad esempio gli esercizi di Kegel per tonificare e rafforzare i muscoli che formano il pavimento pelvico. E’ importante, infatti, ricordare che la salute e il benessere di questi muscoli giocano un ruolo vitale nell’eccitazione sessuale e nell’orgasmo, come pure in altre funzioni corporee;
• gestione dell’ansia e tecniche di rilassamento, al fine di migliorare il controllo sui muscoli vaginali, riducendo il dolore e rendendo il rapporto sessuale più piacevole.

La terapia, singola o di coppia, può aiutare a decostruire le ansie e le preoccupazioni della donna e che molto spesso incidono sulla sua vita sessuale. È importante che la paziente non si rifugga nell’uso smodato di farmaci ansiolitici e non riduca o elimini le situazioni di intimità con il partner; infatti, tutta la terapia deve essere costruita in modo da ricostruire i pensieri negativi della paziente sostituendoli con alcuni verosimili e in modo da portare gradualmente in remissione la problematica.