Il trattamento dell’Ansia Generalizzata

Disputing dell’Ansia Generalizzata
Che cosa è il disturbo d’Ansia Generalizzata?

Il disputing cognitivo che tratta il disturbo d’ansia generalizzata (GAD) è simile in una buona parte a quello del disputing generale dell’ansia. Questo dipende dal fatto che il GAD si caratterizza dalla presenza di eccessiva ansia e preoccupazione da almeno sei mesi consecutivi e relativa ad un’ampia quantità di eventi, dalle prestazioni lavorative e scolastiche a quelle sociali. Tra i criteri diagnostici di questo disturbo sono presenti anche gli aspetti fisiologici dell’ansia, come affaticabilità, irrequietezza, irritabilità, vuoti di memoria, difficoltà di concentrazione, tensione muscolare e altri disturbi somatici (comr nausea, diarrea, emicrania o sudorazione) e alterazioni del ritmo del sonno (caratterizzato per difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, oppure per un sonno insoddisfacente e agitato). Sostanzialmente, il GAD è identificabile con l’ansia.

L’elemento principale che caratterizza il disturbo d’ansia generalizzata è la presenza del “worry”, in italiano definito come “rimuginio” e che nella letteratura cognitiva indica la presenza di ansia persistente.
Il rimuginio si caratterizza proprio per una forma di pensiero negativo e ripetitivo che consiste nel ritornare continuamente al pensiero che potrebbero succedere cose negative e quindi spinge il soggetto a mettere in atto delle strategie per prevederle e prevenirle. Il rimuginio è un comportamento che il paziente affetto da GAD fatica a controllare, infatti quando inizia a pensare alle possibilità catastrofiche non riesce più a smettere di farlo e di conseguenza diventa incapace di concentrarsi su altri compiti e di godersi gli aspetti positivi della propria vita quotidiana. Il paziente affetto da questo particolare disturbo mette in atto delle strategie di controllo verso questi pensieri disturbanti (come per esempio cercando di distrarsi e di non pensarci) e cerca di trovare delle rassicurazioni ad essi. Tuttavia, questi tentativi di controllo sui pensieri di pericolo non fungono d’aiuto per il paziente nel lungo periodo e spesso sono controproducenti, aumentando il livello di malessere emotivo del paziente e modificando il suo funzionamento e comportamento.

Il sintomo cardine del disturbo è l’attesa apprensiva (caratterizzata per preoccupazione e tensione psichica) con la presenza di anticipazione pessimistica di eventi disastrosi per sé stessi o per i propri familiari. A questo disturbo si aggiungono una generale tensione fisica, una iperattività neurovegetativa e dei disturbi cognitivi, come la facile distraibilità e la scarsa concentrazione. I pazienti con disturbo d’ansia generalizzata tendono ad essere cronicamente apprensivi e ansiosi, provano eccessiva preoccupazioni per gli eventi e le circostanze di vita quotidiana vivendo in uno stato di continuo allarme e ipervigilanza. Nonostante non vi siano realistiche o gravi motivazioni, riferiscono di provare apprensione per la propria o dei propri familiari salute, incolumità, situazione familiare e rendimento scolastico e lavorativo.
La persona affetta da GAD tende a voler conoscere nel dettaglio tutte le possibilità negative delle situazioni in modo da poterle evitare; agisce con un comportamento evitante perché non si ritiene in grado di neutralizzare, manipolare e controllare attivamente queste situazioni.

Il disputing del GAD

Il disputing dell’Ansia Generalizzata agisce proprio sul costrutto cognitivo dell’intolleranza all’incertezza tipica di questo disturbo. Il paziente affetto da GAD, infatti, non riesce proprio a tollerare l’incertezza intrinseca agli eventi e la minima possibilità di esito negativo è vissuta come insopportabile.
In sostanza, la persona affetta da GAD per ritenere una situazione accettabile e tranquillizzante deve avere l’assoluta certezza che la situazione che sta vivendo sia totalmente sicura.

Questa attività di controllo delle previsioni e valutazioni negative viene messa in atto attraverso il rimuginio (“worry”), un’attività mentale pervasiva e ripetitiva che si caratterizza prevalentemente per la forma verbale e l’espressione di una eccessiva ansia e apprensione. Attraverso il rimuginio il soggetto può quindi mettere in atto l’attività di controllo ed evitare gli stimoli minacciosi interni ed esterni. Il disputing del GAD lavora sulle credenze del paziente che incentivano e giustificano la sua tendenza all’ipervigilanza e all’iperpreoccupazione. Le credenze di rimuginio, che portano all’ipervigilanza, possono essere positive o negative. Nel primo caso i pazienti, alla domanda del terapeuta “A cosa le serve preoccuparsi e rimuginare tanto?”, rispondono che rimuginare è utile perché li aiuta a pensare e quindi gli permette di affrontare e risolvere i propri problemi. Insomma, per il paziente rimuginare è positivo perché impedisce che accadano cose pericolose e migliora la gestione delle situazioni.

Questa è una risposta di tipo logico ed empirico; infatti, il paziente confonde il pensiero costruttivo (utile per elaborare delle strategie) con il rimuginio, che in realtà rappresenta esclusivamente il mantenimento dell’attenzione sui problemi senza però trovare delle strategie e delle soluzioni per la loro gestione. Il paziente ha l’errata convinzione che rimanere in uno stato di allerta abbia una funzione protettiva.

Dopo aver analizzato la componente logico-empirica del rimuginio si passa a valutare se esistano altre situazioni in cui il paziente ha trovato delle soluzioni o ha prevenuto delle difficoltà attraverso il rimuginio o pensandoci su. A questo punto il paziente riferisce delle risposte di tipo magico, asserendo che il rimuginio gli dà sollievo immediato e lo fa sentire “come se fosse tutto risolto”. Il compito del terapeuta a questo punto è quello di considerare l’intervento valutando il contratto terapeutico e i costi, ovvero i danni che il paziente subito in conseguenza del continuo stato di preoccupazione. Di conseguenza, il terapeuta procederà tornando sulla motivazione che spinge il paziente alla preoccupazione e al controllo, prendendo in considerazione il fatto che lo stato di sollievo è momentaneo (quindi percepito esclusivamente nel breve termine) e successivamente si ripresenta senza portare alcun beneficio nel lungo termine. Analizzando questo aspetto della non permanenza dello stato di sollievo si torna alla domanda cardine del disputing del GAD: “A cosa le serve la preoccupazione?”.
Successivamente, il terapeuta deve agire in modo da far comprendere al paziente i costi e gli svantaggi del continuo stato di preoccupazione. In questo modo può valutare la perdita in relazione al tempo libero, i danni che porta alle relazioni affettive e l’influenza per quanto riguarda il rendimento lavorativo.

A questo punto si potrebbe il paziente potrebbe fornire la risposta “anche se non mi serve a nulla mi è utile perché soffro meno rispetto a se fossi preso alla sprovvista”. Questa risposta corrisponde al cosiddetto scudo emozionale, che potrebbe sembrare una risposta magica simile alla percezione di sollievo, ma che in realtà presenta una differenza sostanziale perché è caratterizzata dalla consapevolezza: il paziente è consapevole che in realtà non gli serve a nulla il controllo e la preoccupazione, tuttavia dal punto di vista emotivo rappresenta un vantaggio poiché dona una sensazione di sollievo. Infatti, lo scudo emozionale non è un comportamento scaramantico senza attribuzioni particolari, ma è dovuto ad una auto-conservazione consapevole del paziente (che quando si preoccupa nota una sensazione illusoria di sollievo). Lo scudo emozionale non rappresenta un ostacolo al trattamento, poiché il percorso di disputing è simile che ci sia oppure no.

Secondo la logica del sollievo si penserebbe che avere una risposta negativa al rimuginio dovrebbe aiutare a smettere il comportamento e a comprenderne la dannosità. Tuttavia, nei pazienti con GAD le risposte negative sfociano in pensieri con contenuto negativo rimuginativo; ovvero, il paziente con GAD quando esperisce delle risposte negative trae delle inferenze negative riguardanti sé stesso. A questo punto il paziente comprende la natura psicologica della preoccupazione, tuttavia lo fa in un modo disfunzionale poiché comincia a fare una descrizione di sé negativa: di una persona che “si fa impressionare troppo”, “che non riesce a fregarsene” e che “ci pensa troppo”. Però costruisce una teoria di sé come una persona “non psicologicamente debole” e che non ha mai fatto esperienza di episodi di insicurezza, paura, timore e ansia. Un’altra possibilità è che il paziente si preoccupi dei possibili danni che derivano dal rimuginare (per esempio, si chiede se è pericoloso e se può portare alla pazzia). Non ci sono prove empiriche che attestano che preoccuparsi troppo possa portare il paziente a impazzire, anzi al massimo è più probabile che la perdita di controllo o la pretesa di poter controllare il pensiero possano provocare una perdita di controllo verso la propria preoccupazione. Il terapeuta può agire nei confronti delle inferenze negative di tipo catastrofico e auto-svalutativo attraverso un disputing logico ed empirico che è simile a quello raccomandato nel trattamento del disturbo di panico (ristrutturazione e rielaborazione dei pensieri legati alle esperienze stressanti e all’ansia scaturita dall’idea di ritrovarsi di fronte alle situazioni temute).

Agendo sul controllo, con domande come “Che succede se perde il controllo?”, il terapeuta agisce sul sintomo cardine del GAD, il rimuginio infatti è lo strumento di controllo che concretamente (o magicamente) il paziente considera l’unica forma per influenzare e impedire la realizzazione degli eventi catastrofici.

Il trattamento cognitivo del Disturbo d’Ansia

Il trattamento dei disturbi d’ansia prevede un disputing cognitivo con un modello generale che viene poi adattato in base al pensiero negativo specifico di ogni singolo disturbo. Infatti, la varietà dei disturbi d’ansia che si trovano sul DSM corrispondono a differenti tipologie di paure, timori, eventi temuti e convinzioni, differenziandosi anche rispetto al modo in cui in cui potrebbero verificarsi gli eventi temuti e al modo in cui potrebbero essere fronteggiati. L’ansia rappresenta una previsione negativa, una preoccupazione che riguarda la possibilità che posso accadere un evento dannoso e doloroso.
Il terapeuta cognitivo agisce con i pazienti affetti da disturbi d’ansia su diversi livelli, analizzando:

• Cosa teme il paziente e quali sono gli eventi di cui ha paura con esattezza;
• Quando e come il paziente crede che si verifichino questi eventi nel dettaglio;
• Aiuta il paziente a riflettere su quali siano le probabilità che questo evento si possa verificare;
• Analizza la gravità e i danni reali che questi eventi potrebbero provocare.

Questa è la parte del disputing che analizza la realtà esterna del paziente per valutare la concretezza e la dannosità degli eventi ed aumentare il suo esame di realtà. Attraverso questo lavoro è possibile aiutare il paziente a sdrammatizzare tutte le disgrazie e le conseguenze temute, analizzando per esempio le scarse probabilità (o addirittura l’improbabilità) che si possa verificare un determinato evento calamitoso, oppure riflettendo sulla probabilità che un concorso di circostanze renda possibile un particolare evento pericoloso.

Successivamente, il terapeuta passerà alla riflessione sul perché, a parere del paziente, si potrebbero verificare gli eventi temuti e sulle ragioni che li rendono così catastrofici e dolorosi. In questo modo il terapeuta avanza gradualmente all’analisi dell’interiorità del paziente, scoprendo che l’evento non è pericoloso solo in sé per sé (in qualità di evento che provoca dei danni) ma anche perché capita per quella che il paziente ritiene una sua responsabilità (a causa di un suo errore o addirittura di una sua imperfezione) e anche perché ritiene intollerabile la semplice possibilità che l’evento possa verificarsi (nonostante la bassa probabilità).

Infine, si passerà all’analisi approfondita della realtà interna del paziente, aiutandolo a prendere consapevolezza del fatto che l’evento in sé e per sé non costituisce qualcosa di materialmente dannoso anche se di fatto soggettivamente lui lo viva come troppo sgradevole da sopportare. Alcune persone, infatti, reagiscono positivamente alle situazioni lievemente imbarazzanti mentre altre le temono profondamente. Di conseguenza, compito del terapeuta è quello di considerare e valutare le convinzioni del paziente prodotte rispetto ad un certo evento temuto prendendo in considerazione non il materiale valore del danno ma il valore che è percepito soggettivamente dal paziente. Attraverso questa valutazione interna è possibile poi creare una connessione nella regione intermedia tra mondo esterno e mondo interno del soggetto.

Ansia Generalizzata: conclusioni

Esistono diversi tipi di disturbi d’ansia, caratterizzati da una forma di preoccupazione specifica che si articola in particolari pensieri disturbanti; per quanto riguarda il disturbo d’ansia generale è il rimuginio.
Il disputing del GAD è volto ad analizzare le ragioni che spingono il paziente ai comportamenti di controllo e al rimuginio sugli eventi probabili. La vera e propria terapia infatti inizia quando il paziente prende consapevolezza dei pensieri disturbanti connessi alle situazioni e comincia a criticarli attraverso una riflessione di come il paziente interpreta gli eventi che potrebbero accadere. In questo modo è possibile descrivere e analizzare gli stati d’animo e la sofferenza legati alla possibilità che un evento minaccioso si verifichi e attraverso la ristrutturazione e rielaborazione di questi pensieri disfunzionali sarà possibile eliminarli e promuovere una maggiore tolleranza degli stati di sofferenza emotiva, riuscendo quindi ad affrontare quelle determinate situazioni.

Simona Chiari

Psicologa clinica e psicoterapeuta a indirizzo cognitivo costruttivista, esperta in psicologia giuridica, CTU per il Tribunale di Brescia, formatrice. Si occupa di disturbi d’ansia, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi dell’umore, disturbi dell’apprendimento.